A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EAREsp 1459849, definiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
Segundo o Ministro Marco Aurélio Bellizze, relator do recurso, o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 prevê que “excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto”.
Tal limitação imposta pela lei é uma garantia conferida ao contratante de plano de assistência à saúde, a ser observada, inclusive, no plano-referência, de cobertura básica, “de modo que não se pode falar em ofensa ao princípio da proteção da confiança nas relações privadas, já que os beneficiários do plano estarão sempre amparados, seja pela rede credenciada, seja por outros serviços de saúde quando aquela se mostrar insuficiente ou se tratar de situação de urgência”.
Nesse contexto, concluiu-se que, não se tratando de situação de urgência ou emergência, não há previsão legal que determine o reembolso das despesas pela operadora do plano de saúde.