A 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.901.890, manteve a condenação de um plano de saúde a reembolsar em R$ 87 mil um paciente que, após a recusa da operadora, precisou realizar o transplante de fígado por conta própria.
No seu recurso, a operadora alegou que o contrato celebrado com o consumidor excluía a cobertura desse tipo de procedimento. Afirmou ainda que o paciente optou, por sua conta e risco, por realizar a cirurgia fora da rede hospitalar credenciada, de modo que o plano não poderia ser responsabilizado.
No entanto, a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, observou que a questão relativa à obrigação de custeio da cirurgia pelo plano já foi analisada na outra ação – cuja sentença determinou que a operadora pagasse a despesa –, de maneira que não seria possível examinar a controvérsia novamente, mesmo porque a indenização discutida nos autos tem relação exatamente com o descumprimento dessa ordem judicial.
A relatora esclareceu, também, que o caso dos autos é diferente do precedente firmado pela Segunda Seção no Agravo em Recurso Especial 1.459.849, em que se discutiu o reembolso da despesa após procedimento cirúrgico feito fora da rede credenciada por livre escolha do paciente, que nem chegou a requerer autorização do plano de saúde.
Destacou, ainda, que também não se trata de atendimento de urgência/emergência realizado fora da rede credenciada sem a prévia autorização da operadora, porque, nesses casos, não há qualquer ilicitude imputada a esta, sendo, por isso, considerada válida a estipulação do reembolso nos limites estabelecidos contratualmente.
Segundo a ministra relatora, se o requerimento para a realização do transplante é indevidamente negado, não há outra opção para o beneficiário senão fazer a cirurgia por conta própria, custeando o tratamento, ou buscando o Sistema Único de Saúde (SUS).
Desse modo, nessa circunstância, não se pode admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato e à ordem judicial, se negou a cumprir a obrigação que lhe foi imposta”.
A relatora ressaltou, ademais, que as perdas e danos, no caso, correspondem aos prejuízos causados pelo inadimplemento da operadora e pelo desrespeito à ordem judicial, motivo pelo qual não poderiam se restringir ao reembolso nos limites estabelecidos contratualmente, como prevê o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, pois não se confundem com os parâmetros previstos no dispositivo legal.